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完整病历模板范文

发布时间: 2021-03-31 03:56:01

『壹』 内科病历范文

主 诉:全身皮肤散在瘀点2天。
现病史:患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血便、血尿及呕血,无畏寒、发热,无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点,为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来,无畏寒、发热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常,无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。
既往史:10年前有类似病史,经治疗后好转,具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。
个人史:原籍出生、长大,近五年在ZZ工作,从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年,10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史:否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体 格 检 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
发育正常,营养不良,神志清楚,精神稍疲,步行入院,平卧位,自动体位,查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌,颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度佳,表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无触痛,脾肋下未及。肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。
辅 助 检 查
BLOOD RT:WBC:12.1×10*9/L,HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步诊断:
血小板减少查因

『贰』 病例怎么写

第一节 病案书写的一般要求及注意点

1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。

2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。

3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准。

6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文。

『叁』 感冒病历范文

感冒 病历详细信息
姓名: 阿布 性别:男 年龄:25~30岁 地区:江苏省 - 南京市
疾病名称:感冒
发病时间:2008年10月20日
持续时间:7 天
是否康复:已康复
就诊医院: 未知
使用药品: 乙酰螺旋霉素片
维生素B2片
复方氨酚烷胺胶囊 (必利康,仁和可立克,泰克)
复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊 (新康泰克)
板蓝根颗粒
黄连上清片
藿香正气滴丸
复方感冒灵片
维C银翘片
医疗支出: 10.00 元
其他说明: 出差到北京,没想到变天了,加上晚上喝酒,着凉了,来了一场重感冒。朋友那边的康泰克和板蓝根都吃了点,自己买了盒仁和可立克,花了10块,维生素B2和乙酰螺旋霉素是我的常备药。折腾到出差回来才好转。

又到先声药店采购了点药品补充一下家里的存货,清单如下:
蛇胆川贝液:4.80
复方氨酚烷胺胶囊(仁和可立克):7.00
藿香正气滴丸:6.50
黄连上清片:4.80
维C银翘片:2.60
乙酰螺旋霉素:3.80
复方感冒灵片:2.60
建议大家到药店买药,不要完全选择营业员推荐的药品,其实有很多药品很便宜,只是药店推荐那些利润高的,不要惯着他们,白花自己的银子。

『肆』 中医病历书写范文

姓名:张××性别:女
年龄:36岁民族:汉族
婚况:已婚职业:工人
入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日
主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热
现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。临床实验室
既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。
个人史:无特殊情况可载。
月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子,10岁。流产1次。
过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大
家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:
t:38.4℃r:18次/分p:96次/分bp:120/75mmhg
整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。临床实验室
胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。
腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。
前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:未见异常。
实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/hp,红细胞++/hp,白细胞管型+/lp。血常规示白细胞12.7×
109/l,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。

『伍』 完整病例怎么写


病例和长的
1入院记录
2查房记录
3出院记录

『陆』 求 急性阑尾炎 大病历书写的范文

〔病例摘要
女性,26岁,已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时
于2001年3月12日入院患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38.5℃,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象WBC21×109/L
,急收入院。
既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。月经史13(1/27-28),末次月经2001.2.25。
查体:T38.7℃,
P120次/分,BP
100/70mmHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾未及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音10-15次/分。
辅助检查:Hb
162g/L,
WBC
24.6×109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(-),大便常规:稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。
〔分析〕
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
急性阑尾炎(化脓性)
(二)诊断依据
1.转移性右下腹痛
2.右下腹固定压痛、反跳痛
3.发热,白细胞增高
二、鉴别诊断(5分)
1.急性胃肠炎、菌痢
2.尿路结石感染
3.急性盆腔炎
三、进一步检查(4分)
1.复查大便常规,血常规
2.B
超:回盲区,阑尾形态
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗
2.开腹探查、阑尾切除术

『柒』 完整的住院病历怎么写

1、这里是保险栏目,不是医疗栏目;
2、这个说来话长了,不是三言两语能说得清的;
3、认真看病历书写管理规范。

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